¿Qué es la úlcera?
La úlcera, es una enfermedad caracterizada por la presencia de una lesión profunda localizada en la mucosa del estómago (úlcera gástrica) o del duodeno (úlcera duodenal). Se produce como resultado del desequilibrio entre los factores agresivos y los factores defensivos de la mucosa gastroduodenal, por lo que esta pierde su integridad.
En el desarrollo de la úlcera juegan un papel muy importante la secreción ácida y el jugo gástrico, ya que en ausencia de ácido no existiría úlcera. Además, hay una buena correlación entre el tratamiento antisecretor y la cicatrización de la úlcera. Sin embargo, la enfermedad solo se produce cuando hay una alteración de los mecanismos defensivos de la mucosa, originada por factores agresivos externos. De entre estos factores, los más importantes son losantiinflamatorios no esteroideos (AINES) y una bacteria llamada Helicobacter pylori, de forma que la presencia de la bacteria se confirma en el 95% de las úlceras duodenales, y en el 70% de las úlceras gástricas.
La bacteria es extremadamente frecuente en países en desarrollo, donde el 80% de la población la tiene. En países desarrollados también es muy frecuente, apareciendo en el 20-50% de la población. Además de la úlcera péptica, también puede producir gastritis (que generalmente precede a la úlcera), dispepsia o linfoma, pero la mayoría de los infectados por esta bacteria no tienen síntomas y, por lo tanto, no necesitarán tratamiento.
Síntomas de una úlcera
El síntoma más frecuente de la úlcera péptica es el dolor abdominal; se trata de una sensación que el paciente describe como ardor, dolor lacerante, o sensación de hambre dolorosa. Típicamente aparece entre 1,5 y 3 horas después de las comidas, y se alivia con la ingesta de alimentos o con la toma de antiácidos. También es muy característica la presencia del dolor durante la noche despertando al paciente, entre las doce y las 3 de la mañana.
A menudo puede haber otros síntomas acompañantes como distensión abdominal, intolerancia a las grasas, eructos, pérdida de peso, náuseas y vómitos (estos últimos sobre todo en las úlceras gástricas).
Algunos pacientes no presentan ningún síntoma y la enfermedad se manifiesta por primera vez como una de sus complicaciones (perforación, hemorragia…).
La historia natural de la úlcera es la de su cicatrización espontánea y posterior recurrencia, de forma que el 80-90% de los pacientes tendrán una recurrencia a los dos años. Con los medicamentos disponibles en la actualidad, la tendencia es padecer un único brote sin recurrencias posteriores.
Complicaciones de una úlcera
La aparición de una úlcera puede conllevar alguno de los siguientes problemas o complicaciones:
Hemorragia digestiva
Es la complicación más frecuente de la úlcera, apareciendo en el 20% de los pacientes con la enfermedad, normalmente en los pacientes de más de 50 años. Además, esta complicación constituye la causa más frecuente de hemorragia digestiva alta en la población. El sangrado suele ser indoloro y se diagnostica por endoscopia, que sirve, además, para esclerosar (endurecer un órgano o tejido) la úlcera sangrante y detener por lo tanto la hemorragia.
Perforación
La perforación aguda de la úlcera a la cavidad peritoneal ocurre en el 6-10% de los casos. Se perforan con más frecuencia las úlceras duodenales que las gástricas, y la clínica suele consistir en un dolor intenso súbito que se extiende a todo el abdomen debido a la salida del contenido ácido intestinal hacia la cavidad peritoneal, lo que produce su irritación (peritonitis química). La pared abdominal se contrae y endurece produciendo el llamado “abdomen en tabla”. Al hacer una radiografía se observará aire libre en la cavidad peritoneal (neumoperitoneo). El tratamiento es quirúrgico.
Penetración
La penetración de la úlcera consiste en su perforación hacia un órgano vecino, de forma que penetra en él. Lo más frecuente es que una úlcera duodenal penetre en el páncreas, aunque también se pueden penetrar otros órganos. Se suele manifestar como un cambio en los síntomas habituales de la úlcera y con escasa respuesta a los tratamientos. El tratamiento de esta complicación es quirúrgico.
Obstrucción (estenosis pilórica)
Se trata de la obstrucción de la salida del orificio gástrico hacia el resto del intestino (píloro) debido a la úlcera. Aparece en el 2% de las úlceras y se manifiesta con vómitos, saciedad precoz, pérdida de peso, aumento del dolor abdominal después de comer, etc. El diagnóstico definitivo lo dará la endoscopia, y el tratamiento será quirúrgico.
Tratamiento de una úlcera
Una úlcera puede tratarse con medicamentos o quirúrgicamente. Veamos ambos:
Tratamiento médico
Actualmente son muchos los fármacos que pueden emplearse para la enfermedad ulcerosa. Algunos de los más importantes son los siguientes:
- Antiácidos: se administran una hora después de las comidas, y son útiles para el alivio del dolor. Se usan el hidróxido de aluminio y el hidróxido de magnesio.
- Antagonistas de los receptores H2: entre ellos se encuentran la cimetidina, ranitidina o famotidina, y su acción se basa en la inhibición de la secreción ácida.
- Agentes protectores de la mucosa: el sucralfato se emplea una hora antes de las comidas y al acostarse. También pertenece a este grupo el bismuto coloidal.
- Prostaglandinas sintéticas: enprostil y misoprostol; destacan sobre todo en la prevención de las úlceras asociadas a la toma de AINES.
- Inhibidores de la bomba de protones: son los antisecretores de ácido más potentes, y los más empleados. A este grupo pertenece el omeprazol, lansoprazol, pantoprazol y rabeprazol, y deben administrarse 30 minutos antes de las comidas.
Recomendaciones terapéuticas
Además del alivio sintomático que consiguen los fármacos señalados, para el tratamiento de la úlcera actualmente se recomienda erradicar el Helicobacter pylori, es decir, aquellos pacientes que estén infectados por la bacteria deberán tomar antibióticos (amoxicilina y claritromicina) junto con omeprazol durante 1-2 semanas.
Posteriormente a esta terapia de erradicación, el paciente deberá tomar un inhibidor de la bomba de protones o un antagonista de los receptores H2 durante 8 semanas si la úlcera es gástrica. En caso de tratarse de una úlcera duodenal no hace falta que tome ningún fármaco después de la erradicación, salvo que tenga síntomas o haya tenido una hemorragia digestiva, en cuyo caso tomará lo mismo que para la úlcera gástrica pero durante 4-6 semanas.
Tratamiento quirúrgico
Debido a la gran eficacia del tratamiento médico de la úlcera, la cirugía queda reservada para unas pocas situaciones: la presentación de alguna complicación como hemorragia o perforación, en aquellos casos en los que no se pueda descartar un componente maligno y ante la presencia de una úlcera refractaria, es decir, aquella úlcera que no ha cicatrizado tras más de 12 semanas de tratamiento médico correcto.
Son muchas las técnicas empleadas para el tratamiento quirúrgico, clásicamente la úlcera gástrica se trataba con resecciones del estómago y la úlcera duodenal mediante vagotomía (técnica en la que se seccionan nervios implicados en la secreción ácida, de forma que esta disminuye).
